【学习时间到】认识一下狂犬病

瑜姐

狗 - 狂犬病狗

疾病别名 ：恐水症
所属部位 ：全身
就诊科室 ：传染科
症状体征 ：出汗异常 头痛 昏迷 食欲异常 呼吸异常 恶心与呕吐

病因
导致狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒RabiesVirus完整的狂犬病病毒呈子弹形长度大约为200纳米左右直径为70纳米左右整个病毒由最外层的脂质双分子层外膜结构蛋白外壳和负载遗传信息的RNA分子构成目前普遍认为狂犬病病毒有四个不同的血清型狂犬病病毒抵抗力非常弱在表面活性剂甲醛升汞酸碱环境下会很快死去并且对热和紫外线极其敏感狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞在肌细胞中渡过潜伏期,后通过肌细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞然后沿着相同的通路进入脊髓进而入脑并不延血液扩散病毒在脑内感染海马区小脑脑干乃至整个中枢神经系统并在灰质大量复制延神经下行到达唾液腺角膜鼻粘膜肺皮肤等部位狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中。



症状体征
临床表现：
狂犬病的临床表现可分为四期
1潜伏期：(平均约4-6周最短和最长的范围可达10天-8个月)根据个人体质不同潜伏期的时间从几天到数年不等。在潜伏期中感染者没有任何症状
2前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦不安被咬部位疼痛感觉异常等症状
3兴奋期：人类患者各种症状达到顶峰出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光、怕声、怕水、怕风等症状因此狂犬病又被称为恐水症。患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡
4昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来就会进入昏迷期。本期患者深度昏迷但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。

诊断：
对狂犬病的诊断可以通过临床症状或者实验室检验
1临床诊断：主要根据上面所述临床症状诊断
2实验室诊断：
脑组织内基小体检验;
荧光免疫方法检查抗体;
分泌物动物接种实验;
血清学抗体检查;
逆转录PCR方法检查病毒RNA
注意：早期易误诊儿童及咬伤史不明确者尤然已在发作阶段的患者根据被狗或猫咬伤史咬人动物已确定有狂犬病以及突出的临床表现如咬伤部位感觉异常兴奋躁动恐水怕风咽喉痉挛流涎多汗各种瘫痪等即可作出诊断免疫荧光试验阳性则诊断确立无疑必要时进行脑组织内基氏小体检查或动物试验

检查化验
（一）血尿常规及脑脊液　周围血白细胞总数自12000～30000/mm3不等中性粒细胞一般占80%以上尿常规检查可发现轻度蛋白尿偶有透明管型脑脊液压力可稍增高细胞数稍增多一般不超过200/mm3主要为淋巴细胞蛋白质增高可达200mg/d以上糖及氯化物正常

（二）免疫学试验　血清中和抗体于病后6日测得病后8日50%血清为阳性15日时全部阳性疫苗注射后中和抗体大多＜10IU而临床病人可达640IU（三）病毒分离　有活检与尸检二个途径前者从唾液腺脑活检脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒以脑组织阳性率最高尸检时咬伤局部心包肾上腺胰肝等均可获阳性培养（四）动物接种和内基氏小体检查　均于死后进行将10%脑组织悬液接种于2～3周龄乳鼠脑内阳性者小鼠于6～8日内出现震颤竖毛尾强直麻痹等现象10～15日内因衰竭而死亡小鼠脑内可发现内基氏小体　以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基氏小体阳性率约70%

鉴别诊断
本病需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别破伤风的潜伏期。短有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状脊髓灰质炎，无恐水症状肌痛较著瘫痪时其他症状大多消退。病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征脑脊液发现免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。
并发症
可出现不适当抗利尿激素分泌可并发肺炎气胸纵膈气肿心律不剂心衰动静脉栓塞上腔静脉阻塞上消化道出血急性肾功能衰竭等

治疗
（一）单室严格隔离专人护理安静卧床休息防止一切音光风的刺激大静脉插管行高营养疗法茐人员须戴口罩穿隔离衣及手套病人的分泌物排泄物及其污染物均须严格消毒装好床栏防止病人在痉挛发作中受伤
（二）积极做好对症处理防治各种并发症
1.神经系统　有恐水现象者应禁食禁饮尽量减少各种刺激痉挛发作可予苯妥英地西泮等脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂无效时可予侧脑室引流
2.垂体功能障碍　抗利尿激素过多者应限制水分摄入尿崩症者予静脉补液用垂体后叶升压素（Pitressin）
3.呼吸系统　吸气困难者予气管切开发绀缺氧肺萎陷不张者给氧人工呼吸并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物气胸者施行肺复张术注意防止误吸性肺炎
4.心血管系统　心律紊乱多数为室上性与低氧血症有关者应给氧与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理低血压者予血管收缩剂及扩容补液心力衰竭者限制水分应用狄高辛等强心剂动脉或静脉血栓形成者可交换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象应拨除静脉插管心动骤停者施行复苏术
5.其他　贫血者输血胃肠出血者输血补液高热者用冷褥体温过低者予热毯血容量过低或过高者应及时予以调整


预防
鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段故应加强预防措施以控制疾病的蔓延预防接种对防止发病有肯定价值严格执行犬的管理可使发病率明显降低
（一）管理传染源　捕杀所有野犬对必须饲养的猎犬警犬及实验用犬应进行登记并做好预防接种发现病犬的病猫时立即击毙以免伤人咬过人的家犬家猫应设法捕获并隔离观察10天仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离对死亡动物应取其脑组织进行检查并将其焚毁或深埋切不可剥皮或进食
（二）伤口处理　早期的伤口处理极为重要人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口并不断擦拭伤口较深者尚需用导管伸入以肥皂水作持续灌注清洗如有免疫血清作皮试阴性后可注入伤口底部和四周伤口不宜缝合或包扎
（三）预防接种　接种对象为：①被狼狐等野兽所咬者；②被发病随后死亡（包括观察期内）或下落不明的犬猫所咬者；③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者；④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；⑤伤口在头颈处或伤口较大而深者如咬人动物（指非流行区而言）5日后仍安危无恙注射即可中止；⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等近年来国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病列而犬却安然无恙经证实该犬的唾液内带毒故流行区被犬咬伤者均应接种表1示狂犬病预防接种的适应证

目前世界各地使用的狂犬疫苗见表2
我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗1979年起由武汉生物制品所通过鉴定投产轻度咬伤者于第0714天各肌注2ml重度咬伤及头面颈部咬伤于第03714及30天各肌注2ml
该疫苗的效果各方报告不一致有的认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6因此需寻找新一代疫苗
免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种我国目前生产的是前者每支10ml含1,000IU；成人剂量为20ml；儿童为40IU/kg需皮试阴性后方可应用以一半剂量作局部伤口处注射另一半剂量肌注人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20IU/kg免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成因此必须在接种结束后1020和90日再给予激发量疫苗以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体
（四）其他　按需要给予破伤风抗毒素或类毒素以及适宜的抗菌药物预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用用于人的预防是否有效有待进一步临床实践


暴露方式 咬人动物留察处理

咬人时 10天观察期内
吮舐皮肤；擦伤皮肤或抓伤；轻度咬伤（咬伤部位为有衣服遮盖的手臂躯干及腿部）
1.狂犬病可疑 健康 立即开始预防接种5天后动物仍健康时停止注射
  患狂犬病死亡 立即开始预防接种证实为狂犬病时加用免疫血清
2.确患狂犬病；咬人动物为狼狐等；咬人动物无法观察（已被击毙或下落不明，预防接种免疫血清）
  吮舐粘膜；重度咬伤（多伤口或头面颈手指等处咬伤） 狂犬病可疑或确患狂犬病动物为狗猫或野兽或咬人动物无
  法观察，预防接种免疫血清。
*1.留察动物仅限于非流行区的狗和猫
2.流行区内的咬伤者均应作全程预防注射
疫苗种类              使用（研制中）的国家
人二倍体细胞疫苗      美国法国等
纯化鸡胚细胞疫苗      阿根廷
鸭胚疫苗              瑞士等
田鼠肾细胞疫苗        中国
经吸附疫苗（RNA）     美国等
纯化Verv疫苗          法国

瑜姐

每年打疫苗是必须的

小石头